Heeft een hospitalisatieverzekering nog nut dankzij de maximumfactuur?

Wie in België veel medische kosten heeft, wordt beschermd door de maximumfactuur. Toch betekent dit niet dat een hospitalisatieverzekering overbodig is. De maximumfactuur beperkt namelijk alleen bepaalde persoonlijke medische uitgaven. Heel wat kosten die bij een ziekenhuisopname kunnen ontstaan, vallen buiten deze bescherming.

Wat is de maximumfactuur?

De maximumfactuur, vaak afgekort als MAF, zorgt ervoor dat de medische kosten van een gezin niet onbeperkt blijven oplopen.

Zodra het totaal van bepaalde persoonlijke bijdragen tijdens een kalenderjaar een vastgelegd plafond bereikt, betaalt het ziekenfonds de kosten die daarna nog in aanmerking komen volledig terug.

Het plafond is onder meer afhankelijk van:

• het gezinsinkomen;
• de gezinssamenstelling;
• de leeftijd van de gezinsleden;
• eventuele langdurige of chronische medische kosten.

In 2024 lagen de inkomensgebonden plafonds tussen € 254,99 en € 2.067,66. Voor kinderen jonger dan 19 jaar gold een afzonderlijke bescherming: hun persoonlijke medische kosten werden begrensd tot maximaal € 746,66 per jaar, ongeacht het inkomen van het gezin. Ook voor personen met een chronische aandoening bestaan er bijkomende beschermingsmaatregelen.

Het ziekenfonds houdt de kosten automatisch bij. Je hoeft de maximumfactuur dus in principe niet zelf aan te vragen.

Niet alle medische kosten tellen mee

De maximumfactuur is een belangrijke bescherming, maar ze is geen volledige verzekering. Alleen wettelijk bepaalde medische kosten worden meegeteld.

Vooral het remgeld, het gedeelte van een medische prestatie dat na tussenkomst van de verplichte ziekteverzekering voor de patiënt overblijft, kan in aanmerking komen.

Andere kosten worden niet of slechts gedeeltelijk meegenomen. Denk bijvoorbeeld aan:

• kamer- en ereloonsupplementen bij een eenpersoonskamer;
• bepaalde geneesmiddelen en medisch materiaal;
• kosten voor technieken of behandelingen die niet volledig worden terugbetaald;
• persoonlijke comfortkosten tijdens een opname;
• bepaalde kosten vóór en na een ziekenhuisopname;
• medische uitgaven in het buitenland.

Net deze kosten kunnen ervoor zorgen dat een ziekenhuisfactuur alsnog aanzienlijk oploopt.

Eenpersoonskamer kan een groot verschil maken

Wie bij een ziekenhuisopname vrijwillig voor een eenpersoonskamer kiest, kan geconfronteerd worden met kamersupplementen en ereloonsupplementen van artsen.

Deze supplementen worden niet opgenomen in de berekening van de maximumfactuur.

Wanneer je om medische redenen of door plaatsgebrek op een eenpersoonskamer wordt opgenomen, zonder dat je hier zelf voor gekozen hebt, mogen deze supplementen normaal gezien niet zomaar worden aangerekend.

Het blijft daarom belangrijk om het opnameformulier aandachtig te lezen en bewust een kamerkeuze te maken.

Waarom kan een hospitalisatieverzekering nuttig blijven?

Een hospitalisatieverzekering kan kosten terugbetalen die buiten de maximumfactuur vallen. Welke kosten precies verzekerd zijn, hangt af van de gekozen formule en de algemene voorwaarden.

Mogelijke waarborgen zijn onder meer:

• de persoonlijke kosten tijdens een ziekenhuisopname;
• kamer- en ereloonsupplementen;
• medische kosten vóór en na de opname;
• ambulante behandelingen bij ernstige ziekten;
• geneesmiddelen, prothesen en medisch materiaal;
• ziekenhuisopnames in het buitenland.

Daarnaast werken veel hospitalisatieverzekeringen met een derdebetalersregeling. De verzekeraar betaalt de ziekenhuisfactuur dan rechtstreeks aan het ziekenhuis. Je hoeft het volledige bedrag dus niet eerst zelf voor te schieten.

Afhankelijk van de verzekering kan wel een vrijstelling of franchise van toepassing zijn.

Ook kosten vóór en na de opname

Bij een ziekenhuisopname ontstaan vaak niet alleen kosten tijdens het verblijf zelf.

Ook onderzoeken, consultaties, geneesmiddelen, kinesitherapie of andere nabehandelingen kunnen noodzakelijk zijn. Een hospitalisatieverzekering kan deze kosten gedurende een bepaalde periode vóór en na de opname mee vergoeden.

De exacte duur van deze pre- en posthospitalisatieperiode verschilt per verzekeraar en per formule.

Medische kosten in het buitenland

De Belgische maximumfactuur beschermt je niet tegen alle medische kosten die je in het buitenland maakt.

Een hospitalisatieverzekering kan in bepaalde omstandigheden wel tussenkomen bij een ziekenhuisopname buiten België. Controleer steeds:

• in welke landen de verzekering geldig is;
• of voorafgaande toestemming nodig is;
• welke terugbetalingslimieten gelden;
• of repatriëring of bijstand inbegrepen is.

Een afzonderlijke reisbijstandsverzekering kan daarnaast nuttig blijven, aangezien deze vaak ruimere bijstand en repatriëring voorziet.

Is een hospitalisatieverzekering voor iedereen noodzakelijk?

Of een hospitalisatieverzekering zinvol is, hangt af van je persoonlijke situatie.

Bij de afweging kan je rekening houden met:

• je financiële reserve;
• je voorkeur voor een eenpersoonskamer;
• je gezinssituatie;
• je gezondheidstoestand;
• de verzekering die eventueel via je werkgever wordt aangeboden;
• het bedrag van de premie;
• de vrijstelling en terugbetalingslimieten;
• mogelijke uitsluitingen of wachttijden.

Wie voldoende spaargeld heeft en bij een opname bewust voor een gedeelde kamer kiest, kan ervoor kiezen om bepaalde kosten zelf te dragen.

Wie liever meer financiële zekerheid heeft of een eenpersoonskamer wenst, kan met een hospitalisatieverzekering het risico op een hoge persoonlijke ziekenhuisfactuur aanzienlijk beperken.

Besluit

De maximumfactuur en een hospitalisatieverzekering hebben elk een andere functie.

De maximumfactuur is een wettelijke bescherming die bepaalde medische kosten van een gezin begrenst. Een hospitalisatieverzekering kan aanvullend tussenkomen voor kosten die niet onder deze wettelijke regeling vallen.

Een hospitalisatieverzekering blijft daarom voor veel gezinnen een zinvolle aanvulling op de verplichte ziekteverzekering.

Wil je weten welke formule het best aansluit bij jouw gezin, budget en gewenste kamerkeuze? Wij bekijken graag samen met jou de verschillende mogelijkheden.

Bronnen: RIZIV en VRT NWS, artikel “Heeft een hospitalisatieverzekering zin als de maximumfactuur voor medische kosten bestaat?”, gepubliceerd op 21 februari 2024. De precieze bedragen en voorwaarden van de maximumfactuur worden regelmatig aangepast. Raadpleeg voor de actuele informatie steeds het RIZIV of je ziekenfonds.